一、术前准备

1. 患者评估

- 诊断确认：通过症状（转移性右下腹痛）、体征（麦氏点压痛反跳痛）、辅助检查（血常规白细胞升高、B超/CT显示阑尾增粗/渗出）确诊急性阑尾炎（排除输尿管结石、宫外孕、急性胆囊炎等鉴别诊断）。

- 手术指征：① 急性单纯性/化脓性阑尾炎（发病72小时内首选）；② 坏疽穿孔性阑尾炎（需紧急手术）；③ 阑尾周围脓肿（保守治疗无效或脓肿扩大者）。

- 全身状况评估：完善心电图、胸片、肝肾功能等检查，评估心肺功能（尤其老年患者），纠正水电解质紊乱（如脱水、低钾）。

2. 知情同意

向患者及家属说明手术风险（如出血、切口感染、肠瘘、粘连性肠梗阻）、替代治疗方案（如保守治疗）及预期效果，签署手术同意书。

3. 术前准备

- 禁食禁水：术前6-8小时禁食，4小时禁水（防止麻醉后呕吐误吸）。

- 抗生素应用：术前30分钟预防性使用广谱抗生素（如头孢呋辛+甲硝唑），覆盖革兰阴性菌及厌氧菌（化脓性/穿孔性阑尾炎需延长至术后5-7天）。

- 备皮：剃除右下腹切口周围5-10cm毛发（避免切口感染）。

- 胃肠减压：仅用于严重腹胀或穿孔性阑尾炎患者（减少腹腔污染）。

二、麻醉与体位

- 麻醉选择：① 硬膜外麻醉（首选，适用于大多数患者，麻醉平面达T8-T10）；② 腰麻（适用于年轻患者，起效快）；③ 局部麻醉（适用于基层无椎管内麻醉条件者，需加用镇静药）；④ 全身麻醉（适用于小儿或不能配合的患者）。

- 体位：平卧位（双下肢伸直，便于暴露右下腹）。

三、手术步骤（核心流程）

1. 切口选择

- 麦氏切口（McBurney切口）：首选，位于脐与右髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处（图1），切口方向与腹外斜肌纤维走向一致（斜行，长约4-6cm）。优点：损伤腹直肌少、切口愈合好、术后疼痛轻。

- 右下腹直肌切口：适用于① 阑尾位置异常（如盆位、盲肠后位）；② 怀疑合并其他腹腔疾病（如肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转）；③ 小儿或肥胖患者（便于延长切口）。切口位于右下腹正中线旁2cm，平行于腹直肌，长约5-8cm。

#### 2. 切开层次（以麦氏切口为例）

逐层切开，避免损伤深层组织：

- 皮肤：用手术刀沿切口线切开，止血（用止血钳夹闭或电凝止血）。

- 皮下组织：用止血钳分离，暴露腹外斜肌腱膜（注意避免损伤皮下静脉）。

- 腹外斜肌腱膜：沿纤维方向（斜行）切开，用止血钳向两侧分离（图2）。

- 腹内斜肌与腹横肌：用止血钳钝性分离（避免切断肌肉），暴露腹膜（图3）。

- 腹膜：用止血钳提起腹膜（确认无肠管或大网膜被夹），切开一小口，然后用剪刀沿切口方向剪开（图4）。注意：切开腹膜前需用生理盐水纱布保护切口，避免腹腔脓液污染切口。

3. 寻找阑尾

关键技巧：沿盲肠结肠带寻找（盲肠的3条结肠带最终汇聚于阑尾根部，是寻找阑尾的“路标”）。

- 进入腹腔后，先找盲肠（盲肠有明显的结肠带和脂肪垂，位于右髂窝）。

- 用止血钳或手指沿盲肠结肠带向下追踪，直至找到阑尾（图5）。

- 特殊情况处理：① 阑尾粘连（如化脓性阑尾炎）：用止血钳轻轻分离粘连（避免强行牵拉，防止阑尾断裂）；② 阑尾位置异常（如盆位）：用拉钩拉开盆腔，或用手指探查盆腔（阑尾尖端可触及）；③ 盲肠后位阑尾：切开盲肠外侧的腹膜（Kocher切口），将盲肠翻向内侧，暴露阑尾（图6）。

#### 4. 处理阑尾系膜

- 提起阑尾：用止血钳夹住阑尾尖端的系膜（避免夹到阑尾本身），将阑尾提起（图7）。

- 分离系膜：用止血钳沿阑尾系膜的游离缘（含阑尾动脉）分离，直至根部（图8）。注意：阑尾动脉是回结肠动脉的分支，位于系膜内，需彻底分离。

- 结扎系膜：用止血钳夹住系膜（含阑尾动脉），切断，用丝线双重结扎（第一结用结扣，第二结用外科结，防止脱落）（图9）。关键：系膜结扎要牢固，避免术后出血。

#### 5. 处理阑尾根部

- 结扎根部：用丝线在阑尾根部（距盲肠0.5-1cm处）做单纯结扎（图10）。注意：结扎线要松紧适度（太松会漏，太紧会导致残端坏死）。

- 切断阑尾：在结扎线远端0.5cm处用手术刀切断阑尾（图11）。注意：切断时要斜行（避免残端过长），用碘伏消毒残端（杀灭细菌）。

- 包埋残端：首选荷包缝合（图12）：在阑尾根部周围的盲肠壁上做浆肌层荷包缝合（针距0.3-0.5cm，深度达浆肌层，不穿透肠壁），然后将阑尾残端塞入荷包内，收紧缝线打结（图13）。替代方法：若荷包缝合困难（如残端太短、盲肠壁水肿），可用Z字形缝合（将残端埋入盲肠壁）或不包埋（但包埋可减少肠粘连和残端漏风险）。

#### 6. 检查与冲洗

- 检查腹腔：确认阑尾已完全切除，系膜结扎牢固，无活动性出血（如阑尾动脉、肠系膜血管），无肠管损伤（如盲肠、回肠）。

- 冲洗腹腔：① 单纯性阑尾炎：无需冲洗；② 化脓性/穿孔性阑尾炎：用温生理盐水（37℃）冲洗腹腔（避免冷水刺激肠管），直至冲洗液清亮（图14）；③ 穿孔性阑尾炎：放置腹腔引流管（从切口旁另戳孔引出），引流腹腔脓液（图15）。

#### 7. 关闭腹腔

逐层缝合，避免死腔：

- 腹膜：用丝线连续缝合（图16），注意关闭腹膜时要包括腹横肌和腹内斜肌的边缘（防止术后切口疝）。

- 腹外斜肌腱膜：用丝线间断缝合（图17）。

- 皮下组织：用丝线间断缝合（图18），注意止血（避免皮下血肿）。

- 皮肤：用丝线间断缝合（图19）或皮内缝合（美容效果好）。注意：化脓性/穿孔性阑尾炎的切口需延迟拆线（术后7-10天），避免切口裂开。

### 四、术后处理

#### 1. 一般护理

- 生命体征监测：术后6小时内每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次，稳定后改为每小时1次。

- 体位：术后6小时内去枕平卧位（防止麻醉后头痛），6小时后改为半坐卧位（减轻腹壁张力，缓解疼痛）。

- 饮食：术后6小时可进流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、面条）（术后2-3天），普食（术后3-5天）。注意：避免辛辣、油腻食物（防止肠蠕动紊乱）。

- 活动：鼓励患者早期下床活动（术后24小时内），促进肠蠕动恢复（防止粘连性肠梗阻）。

#### 2. 抗生素应用

- 单纯性阑尾炎：术后用抗生素2-3天（如头孢呋辛+甲硝唑）。

- 化脓性/穿孔性阑尾炎：术后用抗生素5-7天（根据脓液培养结果调整）。

#### 3. 切口护理

- 术后24小时内观察切口有无渗血、渗液（如渗液多，需更换敷料）。

- 术后3天换药（用碘伏消毒切口），观察切口有无红肿、疼痛（切口感染的表现）。

- 丝线缝合的切口：术后7-10天拆线（头面部5-7天，腹部7-10天，四肢10-14天）；皮内缝合的切口：无需拆线（术后10-14天自行吸收）。

#### 4. 引流管护理

- 腹腔引流管：保持引流管通畅（避免扭曲、堵塞），观察引流液的颜色、量（正常为淡红色血性液体，量逐渐减少）。拔管指征：引流液量<10ml/天（术后2-3天）。

### 五、并发症防治

#### 1. 出血（最危险的并发症）

- 原因：阑尾动脉结扎线脱落（最常见）、系膜止血不彻底。

- 表现：术后腹痛加剧、血压下降、心率加快、腹腔引流管有鲜红色血液（量>100ml/小时）。

- 处理：立即手术止血（重新结扎阑尾动脉）。

#### 2. 切口感染（最常见的并发症）

- 原因：腹腔脓液污染切口、切口止血不彻底、术后换药不规范。

- 表现：术后3-5天切口红肿、疼痛、渗液（脓性），体温升高（>38℃）。

- 处理：① 拆除切口缝线（1-2针），引流脓液；② 用碘伏消毒切口，每日换药；③ 应用抗生素（根据脓液培养结果）。

#### 3. 肠瘘（少见但严重）

- 原因：阑尾残端结扎不牢、残端坏死、荷包缝合穿透肠壁。

- 表现：术后腹痛、发热、腹腔引流管有肠内容物（如粪便、气体）。

- 处理：① 禁食、胃肠减压（减少肠内容物漏出）；② 静脉补液（维持水电解质平衡）；③ 应用抗生素（抗感染）；④ 保守治疗无效者，需手术修补瘘口。

#### 4. 粘连性肠梗阻（常见远期并发症）

- 原因：腹腔炎症、手术创伤导致肠管粘连。

- 表现：术后腹痛、腹胀、停止排气排便（阵发性绞痛）。

- 处理：① 禁食、胃肠减压；② 静脉补液（纠正水电解质紊乱）；③ 应用解痉药（如阿托品）；④ 保守治疗无效者（如绞窄性肠梗阻），需手术松解粘连。

### 六、特殊情况处理

#### 1. 阑尾周围脓肿

- 处理：① 保守治疗（抗生素+中药）：适用于脓肿较小、症状较轻者；② 脓肿切开引流：适用于脓肿较大、保守治疗无效者（待炎症消退后3个月再做阑尾切除术）。

#### 2. 小儿阑尾炎

- 特点：症状不典型（如呕吐、腹泻为主）、进展快（易穿孔）、阑尾壁薄（易坏死）。

- 处理：① 尽早手术（发病24小时内）；② 切口选择右下腹直肌切口（便于延长）；③ 术后加强护理（避免切口感染）。

#### 3. 老年阑尾炎

- 特点：反应差（体温、白细胞升高不明显）、易穿孔（阑尾动脉硬化）、合并症多（如高血压、糖尿病）。

- 处理：① 术前评估心肺功能（调整血压、血糖）；② 手术轻柔（避免损伤周围组织）；③ 术后加强监护（防止心脑血管意外）。

### 七、操作注意事项

1. 无菌操作：切开腹膜前需用生理盐水纱布保护切口，避免腹腔脓液污染切口；处理阑尾时要避免挤压（防止脓液扩散）。

2. 寻找阑尾技巧：沿盲肠结肠带寻找是“金标准”，不要盲目牵拉（避免损伤肠管）。

3. 系膜处理：阑尾动脉必须双重结扎（防止脱落），系膜分离要彻底（避免残留）。

4. 根部处理：结扎线要松紧适度（太松会漏，太紧会坏死），荷包缝合要包埋完全（避免残端暴露）。

5. 术后活动：早期下床活动是预防粘连性肠梗阻的关键（术后24小时内即可下床）。

### 总结

传统开腹阑尾切除术是安全、有效的经典术式，适合基层医院开展。操作的核心是规范流程、精准解剖、牢固止血、彻底包埋。通过严格遵循本指南，可降低并发症风险，提高手术成功率。